Formulaire initial VAE | PRO2RH : VAE

Niveau du diplôme cible :

Merci d'indiquer votre diplôme cible :

Votre Genre :

Nom de Naissance :

Nom d’usage :

Prénom :

Autres prénoms :

Votre date de naissance :

Lieu de Naissance :

votre numéro de sécurité sociale (sans clé) :

Pays de naissance :

Nationalité :

Adresse du domicile - N° de la voie :

-Type de voie :

- Nom de la voie :

- Code postale du domicile :

- Ville_du_domicile :

téléphone portable : (obligatoire)

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

Êtes-vous reconnu travailleur handicapé ? :

Votre situation actuelle :

Statut dans l'emploi :

Etes-vous inscrit à pôle emploi ? :

Etes-vous indemnisé ? :

votre numéro Pôle-Emploi

Votre niveau scolaire :

Diplôme le plus élevé obtenu :

Intitulé du dernier diplôme obtenu :

Nom de l'école :

Année d’obtention :

Souhaitez vous déclarer un autre diplôme?:

Intitulé de ce diplôme :

Nom de l'école :

Année d’obtention :

Avez-vous obtenu un diplôme ou un titre à l’issue d’une formation professionnelle?:

Choix de la langue vivante 1 :

Choix de la langue vivante 2 :

La société SOCA est votre société actuelle ou votre dernière société.

Nom de la société SOCA :

N° Siret de la société SOCA (14 chiffres) :

Code APE / NAF de la société SOCA :

Intitulé de votre poste SOCA :

Adresse de la société SOCA :

Code postal SOCA :

Commune de la société :

Date d'embauche SOCA :

Date de fin de contrat ou date de ce jour si vous êtes en poste SOCA :

Quotité de travail SOCA :

Nombre d'heures travaillé par mois SOCA (151H pour temps plein à 35H et 169H temps plein à 39H):

(vous devez justifier d'au moins 12 mois d'activité à temps plein)

Souhaitez-vous déclarer une autre entreprise ?

Nom de la société SOCB :

N° Siret de la société SOCB (14 chiffres):

Code APE / NAF de la société SOCB :

Intitulé de votre poste SOCB :

Adresse de la société SOCB :

Code postal SOCB :

Commune de la société SOCB :

Date d'embauche SOCB :

Date de fin de contrat ou date de ce jour si vous êtes en poste SOCB :

Quotité de travail SOCB (151H pour temps plein à 35H et 169H temps plein à 39H) :

Nombre d'heures travaillé par mois SOCB :

Souhaitez-vous déclarer une autre entreprise ?:

Nom de la société SOCC :

N° Siret de la société SOCC (14 chiffres):

Code APE / NAF de la société SOCC :

Intitulé de votre poste SOCC :

Adresse de la société SOCC :

Code postal SOCC :

Commune de la société SOCC :

Date d'embauche SOCC :

Date de fin de contrat ou date de ce jour si vous êtes en poste SOCC :

Quotité de travail SOCC :

Nombre d'heures travaillé par mois SOCC (151H pour temps plein à 35H et 169H temps plein à 39H) :

Vous n'êtes pas un robot?:
1001+1001=

RGPD : En validant ce formulaire, vous donnez à votre accompagnateur votre consentement pour utiliser vos données à caractère personnel afin de lui permettre d'éditer les supports nécessaires à la mise en oeuvre de votre parcours VAE. Ces documents vous seront remis et les données seront intégralement effacées au terme de votre accompagnement.